違規(guī)代刷醫(yī)?？ǎ懦菂^(qū)這家診所被處理！

發(fā)布者: 麗江同城網(wǎng) | 發(fā)布時(shí)間: 2022-10-7 12:33| 查看數(shù): 39323| 評(píng)論數(shù): 0|IP：中國云南麗江

9月13日，有群眾舉報(bào)，稱其到古城博雅口腔拔牙，醫(yī)生讓其到古城錦美口腔門診部刷醫(yī)?？?。9月14日，古城區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)督科工作人員到古城錦美口腔門診部開展實(shí)地督導(dǎo)調(diào)查。經(jīng)核查，古城錦美口腔門診部代刷醫(yī)?？ǖ膯栴}屬實(shí)。根據(jù)古城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議第六十三條（乙方違約行為及處理辦法三）第二項(xiàng)、第六十四條（違約金）以及第六十五條（人員違規(guī)處理）的規(guī)定，對(duì)古城錦美口腔門診部做出如下處理決定：一是追回違規(guī)金額220元。二是追回2022年8月份醫(yī)保違約金18055.2×10%=1805.52元。三是對(duì)處理結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，責(zé)令整改。

醫(yī)療保障基金是群眾的治病錢、救命錢、健康錢。基金監(jiān)管事關(guān)國計(jì)民生，關(guān)系國家醫(yī)?；鸢踩驼麄€(gè)基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。對(duì)此，古城區(qū)醫(yī)療保障局一直將保障醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行作為工作的重中之重來抓。

嚴(yán)把基金核查“三道關(guān)”。一是嚴(yán)把審核關(guān)，確?；鹬С龅膬?nèi)容合法合規(guī)。參保人員醫(yī)療費(fèi)用審核嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的系統(tǒng)智能審核與對(duì)發(fā)票、處方等原始單據(jù)進(jìn)行的人工審核相結(jié)合的雙重審核方式。二是嚴(yán)把稽核關(guān)，確?；鹬С龇秶戏ê弦?guī)。工作中采取疑似問題排查收集機(jī)制，對(duì)原始單據(jù)和審核結(jié)算結(jié)果進(jìn)行再核查、對(duì)存疑項(xiàng)進(jìn)行電話或發(fā)函核實(shí)、到“兩定機(jī)構(gòu)”對(duì)藥品采購清單和參保人的處方等進(jìn)行實(shí)地核證、有針對(duì)性地進(jìn)行專項(xiàng)檢查等方式開展工作，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保行為。三是嚴(yán)把審批關(guān)，確?；鹬С隽鞒毯戏ê弦?guī)。醫(yī)?；鹬С龅拿恳还P款項(xiàng)在各職責(zé)崗位工作人員簽字確認(rèn)后，均由醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人和局分管領(lǐng)導(dǎo)審批后支付，確?；鹬С隽鞒虒訉颖O(jiān)督、嚴(yán)格把關(guān)。

持續(xù)凈化基金運(yùn)行環(huán)境。一是加大宣傳力度，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)。每年四月開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，采取多種形式，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。二是強(qiáng)化協(xié)議管理，規(guī)范“兩定”機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為。嚴(yán)格定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理制度，規(guī)范和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確違約行為及對(duì)應(yīng)處理措施。加強(qiáng)協(xié)議管理，采取現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。三是推進(jìn)綜合監(jiān)管，促進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，與衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)動(dòng)，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和案件查處等工作，打擊和整治醫(yī)療欺詐、虛假宣傳、套騙醫(yī)保等醫(yī)療亂象。根據(jù)衛(wèi)健部門因疫情防控不力對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的責(zé)令立即整改并停業(yè)整頓1個(gè)月的決定，古城區(qū)醫(yī)療保障局及時(shí)對(duì)被處理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格，停用醫(yī)保系統(tǒng)一個(gè)月的決定。四是推進(jìn)誠信體系建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)自律。通報(bào)違規(guī)案件，已查實(shí)的違規(guī)案件在一定范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，形成震懾作用。建立醫(yī)?！昂诿麊巍敝贫?，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。實(shí)行舉報(bào)制度，按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》要求，鼓勵(lì)全社會(huì)參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，對(duì)欺詐騙保違紀(jì)違法行為鼓勵(lì)群眾舉報(bào)，提供線索，查實(shí)后予以獎(jiǎng)勵(lì)。

“三項(xiàng)檢查”抓好基金監(jiān)管工作。一是飛行檢查抓問題。全面規(guī)范醫(yī)院超用藥范圍、降低標(biāo)準(zhǔn)入院、套餐式檢查等一系列違規(guī)行為。針對(duì)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違約違規(guī)行為、醫(yī)保疑似違規(guī)行為和其他疑點(diǎn)問題，成立由基金監(jiān)管股和審核人員組成的復(fù)核組，通過分析申訴材料、醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式做出處理意見。二是重點(diǎn)檢查抓整改。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)收費(fèi)政策。開展現(xiàn)場(chǎng)核查，核對(duì)并規(guī)范上傳醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用審核管理，以審計(jì)問題為導(dǎo)向進(jìn)行重點(diǎn)檢查。三是專項(xiàng)檢查抓規(guī)范。結(jié)合醫(yī)保系統(tǒng)整治群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)專項(xiàng)行動(dòng)開展專項(xiàng)檢查，定期對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否存在“院外購藥”違規(guī)轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等違規(guī)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

依托三種檢查監(jiān)管方式，古城區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)全區(qū)定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋檢查，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保行為。2019年至2021年，累計(jì)追回違規(guī)基金227.19萬元，確保了群眾“看病錢”的安全。