違規(guī)代刷醫(yī)?？?，古城區(qū)這家診所被處理！

發(fā)布者: 麗江同城網(wǎng) | 發(fā)布時間: 2022-10-7 12:33| 查看數(shù): 39322| 評論數(shù): 0|IP：中國云南麗江

9月13日，有群眾舉報，稱其到古城博雅口腔拔牙，醫(yī)生讓其到古城錦美口腔門診部刷醫(yī)保卡。9月14日，古城區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)督科工作人員到古城錦美口腔門診部開展實地督導調(diào)查。經(jīng)核查，古城錦美口腔門診部代刷醫(yī)?？ǖ膯栴}屬實。根據(jù)古城區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)中心與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議第六十三條（乙方違約行為及處理辦法三）第二項、第六十四條（違約金）以及第六十五條（人員違規(guī)處理）的規(guī)定，對古城錦美口腔門診部做出如下處理決定：一是追回違規(guī)金額220元。二是追回2022年8月份醫(yī)保違約金18055.2×10%=1805.52元。三是對處理結(jié)果進行通報，責令整改。

醫(yī)療保障基金是群眾的治病錢、救命錢、健康錢?；鸨O(jiān)管事關(guān)國計民生，關(guān)系國家醫(yī)保基金安全和整個基本醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。對此，古城區(qū)醫(yī)療保障局一直將保障醫(yī)?；鸬陌踩\行作為工作的重中之重來抓。

嚴把基金核查“三道關(guān)”。一是嚴把審核關(guān)，確保基金支出的內(nèi)容合法合規(guī)。參保人員醫(yī)療費用審核嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的系統(tǒng)智能審核與對發(fā)票、處方等原始單據(jù)進行的人工審核相結(jié)合的雙重審核方式。二是嚴把稽核關(guān)，確?；鹬С龇秶戏ê弦?guī)。工作中采取疑似問題排查收集機制，對原始單據(jù)和審核結(jié)算結(jié)果進行再核查、對存疑項進行電話或發(fā)函核實、到“兩定機構(gòu)”對藥品采購清單和參保人的處方等進行實地核證、有針對性地進行專項檢查等方式開展工作，嚴厲懲處欺詐騙保行為。三是嚴把審批關(guān)，確?；鹬С隽鞒毯戏ê弦?guī)。醫(yī)?；鹬С龅拿恳还P款項在各職責崗位工作人員簽字確認后，均由醫(yī)保中心負責人和局分管領(lǐng)導審批后支付，確?；鹬С隽鞒虒訉颖O(jiān)督、嚴格把關(guān)。

持續(xù)凈化基金運行環(huán)境。一是加大宣傳力度，強化輿論引導。每年四月開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，采取多種形式，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。二是強化協(xié)議管理，規(guī)范“兩定”機構(gòu)醫(yī)療行為。嚴格定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理制度，規(guī)范和細化協(xié)議內(nèi)容，明確違約行為及對應(yīng)處理措施。加強協(xié)議管理，采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。三是推進綜合監(jiān)管，促進部門聯(lián)動。加強協(xié)調(diào)溝通，與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門聯(lián)動，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導和案件查處等工作，打擊和整治醫(yī)療欺詐、虛假宣傳、套騙醫(yī)保等醫(yī)療亂象。根據(jù)衛(wèi)健部門因疫情防控不力對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)作出的責令立即整改并停業(yè)整頓1個月的決定，古城區(qū)醫(yī)療保障局及時對被處理的定點醫(yī)療機構(gòu)給予暫停醫(yī)保定點資格，停用醫(yī)保系統(tǒng)一個月的決定。四是推進誠信體系建設(shè)，促進行業(yè)自律。通報違規(guī)案件，已查實的違規(guī)案件在一定范圍內(nèi)進行通報，形成震懾作用。建立醫(yī)保“黑名單”制度，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。實行舉報制度，按照《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》要求，鼓勵全社會參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，對欺詐騙保違紀違法行為鼓勵群眾舉報，提供線索，查實后予以獎勵。

“三項檢查”抓好基金監(jiān)管工作。一是飛行檢查抓問題。全面規(guī)范醫(yī)院超用藥范圍、降低標準入院、套餐式檢查等一系列違規(guī)行為。針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違約違規(guī)行為、醫(yī)保疑似違規(guī)行為和其他疑點問題，成立由基金監(jiān)管股和審核人員組成的復核組，通過分析申訴材料、醫(yī)院現(xiàn)場檢查等方式做出處理意見。二是重點檢查抓整改。督促定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，嚴格執(zhí)行相關(guān)收費政策。開展現(xiàn)場核查，核對并規(guī)范上傳醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用審核管理，以審計問題為導向進行重點檢查。三是專項檢查抓規(guī)范。結(jié)合醫(yī)保系統(tǒng)整治群眾身邊腐敗和不正之風專項行動開展專項檢查，定期對醫(yī)藥機構(gòu)是否存在“院外購藥”違規(guī)轉(zhuǎn)嫁費用等違規(guī)情況進行專項檢查。

依托三種檢查監(jiān)管方式，古城區(qū)醫(yī)療保障局對全區(qū)定點零售藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)進行全覆蓋檢查，嚴厲懲處欺詐騙保行為。2019年至2021年，累計追回違規(guī)基金227.19萬元，確保了群眾“看病錢”的安全。